Фототерапия новорожденных

«К смерти пациента невозможно привыкнуть»

Есть те, кто не приходит в себя. Некоторые говорят, что врачи привыкают к тому, что кто-то умирает. Но это не так, к этому невозможно привыкнуть. Каждый раз это случается, будто впервые. Как ветераны не любят говорить о войне, так и врачам тоже не хочется об этом говорить.

Родственники, узнав о смерти, не верят, потому что многие в принципе не верят в существование новой инфекции. У них тоже происходит непринятие ситуации и злость, как и у нас. Только их злость направлена на врачей: мол, так долго боролись и ничего не сделали.

Ситуация усугубляется тем, что в реанимацию, где лежат пациенты с Covid-19, родственники попасть не могут, чтобы повидаться или попрощаться. В обычной реанимации процесс происходит на глазах у близких, врач объясняет им всё в присутствии пациента, и это воспринимается несколько иначе, чем в случаях с коронавирусом. Мы звоним им по телефону, нет визуального и тактильного контакта. Родственникам приходится верить нам на слово. Это вызывает агрессию. Их тоже можно понять. Это беспрецедентные условия и для них тоже, не только для нас.

Но есть и другая сторона. Человек начинает хотеть быстро поправиться, а это не получается. У тех, кто идёт на поправку в реанимации, всегда слёзы независимо от возраста. Они радуются, но торопятся быть. Когда их переводят в обычную палату, они думают, что выпишутся через пару-тройку дней. А это затягивается на две-три недели. Это удручает и наступает второй период депрессии.

Из «грязной» зоны инфекционной больницы невозможно что-то вынести, потому что это может быть инфицировано. Мы приобрели смартфон хорошего качества, чтобы документировать свою работу. Однажды мы использовали его, чтобы установить видеосвязь между пациентом и его семьёй. С одной стороны, это хорошо, но нужно понимать, какой пациент. Если он может расстроиться и заплакать, то сам себе навредит, ему вновь потребуется аппаратное дыхание.

Есть ещё пресловутое постановление санврача о том, что в «грязной» зоне нельзя производить фото- и видеосъёмку. Хотя я глубоко убеждён, что это неправильно. Взять итальянцев, которые больше всех пострадали. Они, будучи в этом пекле, документировали данные, проводили вебинары, делились информацией со всем миром, отдавали фотографии с режимами аппаратов, делали съёмку лёгких, сердца, томографию. У нас это запрещают.

Инфекция может тяжело поразить человека любого возраста. У нас был пациент – молодой человек. Он был самым тяжёлым: получил ИВЛ, ЭКМО, лечился два месяца. Уже выписан, но до сих проходит дыхательную реабилитацию.

Что такое фототерапия?

Фототерапию относят к одной из процедур физиотерапии, которая основана на лечебном воздействии ультрафиолетового спектра солнечного света с длинной волны в диапазоне от 400 до 550 нм на организм человека. Световая волна нужной длины трансформирует лишний билирубин в изомер. Организм новорожденного способен без труда естественным образом (моча и кал) выводить полученный изомер, в результате чего уровень билирубина в его крови снижается и в целом организм получает защиту от негативного токсического воздействия.

На сегодняшний день, среди множества систем фототерапии, лампа фототерапии Photo-Therapy 4000 для новорождённых выделяется рядом преимуществ:

Новый подход к фототерапии. Благодаря высокой надежности и низкой стоимости аппарат Photo-Therapy 4000 рекомендуется как высокоэффективное решение для лечения гипербилирубинемии у новорожденных.
Экономная и эффективная фототерапия. Синяя часть спектра, с пиком поглощения 460 нм, особенно эффективна для превращения билирубина. Синие флуоресцентные лампы Drager излучают свет именно в этом диапазоне спектра и поэтому идеально подходят для такой терапии.
Сбалансированная терапия для борьбы с гипербилирубинемией. PT4000 обеспечивает высокую интенсивность излучения света с наиболее эффективной длиной волны и охватывает большую площадь вокруг детской кроватки.
Компактные размеры. Малый вес, бесшумность и компактность делают это устройство идеальным для детских палат, палат интенсивной терапии новорожденных и педиатрических отделений.
В аппарате Photo-Therapy 4000 используются 2 лампы белого света (для освещения) и 4 лампы фототерапии синего света. Оба вида ламп могут включаться независимо друг от друга. Мощность излучения на расстоянии 30 см составляет 43 мкВт/см2/нм. Лампа снабжена жидкокристаллическим дисплеем — счетчиком времени, отображающим общее время работы устройства, что позволяет отслеживать ресурс ламп фототерапии (синего света) для их своевременной замены. Производитель рекомендует менять эти лампы через 1000 часов использования.
Лампа для фототерапии может использоваться на мобильном стенде, или может быть помещена непосредственно на навес инкубатора.
Мобильный стенд оснащен четырьмя колесами, каждое из которых имеет тормозной замок.

Как проводится фототерапия?

Полностью раздетого новорожденного укладывают в специальный кувез, для защиты от вредного ультрафиолета глаза ребенка закрывают специальными очками. Мальчикам дополнительно прикрывают темной тканью половые органы. На расстоянии от новорожденного примерно в полметра устанавливают ультрафиолетовую лампу. Интересно, что эффективнее всего использовать не одну ультрафиолетовую лампу, а сочетание четырех УФ и двух ламп дневного света. Ребенок «греется» под светом столько времени, сколько скажет врач. Первые улучшения визуально заметны уже на десятый час терапии. Максимальный перерыв в фототерапии может длиться не дольше четырех часов к ряду. В отдельных, особенно тяжелых случаях, фототерапия проводится без перерыва. Средний курс лечения составляет приблизительно 96 часов.

Каждые 60 минут нахождения новорожденного в кувезе следует менять положение его тела – переворачивать со спины на живот и обратно, класть на бок. Чтобы исключить возможность перегрева ребенка, необходимо каждые два часа измерять температуру его тела при помощи электронного или ртутного термометра.

Важный момент: в период проведения фототерапии объем необходимой для ребенка жидкости следует увеличить на 15-20% от нормы физиологической потребности.

На протяжении всего курса лечения фототерапией необходимо каждый день проводить забор крови ребенка для ее исследования на биохимию. Если существует угроза развития энцефалопатии, то кровь следует проверять не реже трех раз в сутки. Биохимический анализ крови является единственным методом, позволяющим оценить эффективность фототерапии.

Применение фототерапии для новорожденных

С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию к новым условиям окружающей среды. Одним из главных адаптационных механизмов новорожденного является проявления признаков физиологической желтухи. Пока ребенок находится в материнской утробе, его кровь содержит гораздо больше клеток-эритроцитов, чем кровь взрослого человека. Это явление связано с тем, что плод получает кислород путем его транспортировки из крови матери через пуповину. А для приемлемого уровня насыщения клеток и тканей организма плода необходимо много гемоглобина, который входит в состав эритроцитов. С того момента, как ребенок перешел к легочному дыханию (момент появления на свет), его организм перестает нуждаться в таком большом количестве красных кровяных телец, они начинают разрушаться и, как результат, высвобождать фетальный гемоглобин, разрушающий и высвобождающий из организма билирубин. Большое количество свободного билирубина и вызывает окрашивание слизистых оболочек и кожного покрова новорожденного в желтый цвет. В большинстве случаев такое явление, как физиологическая желтуха, начинает проявляться на третьи-четвертые сутки жизни ребенка и самостоятельно без следа исчезает спустя 14-21 день.

Билирубин является токсичным веществом. Организм пытается от него избавиться, связывая его с особым белком — альбумином. Однако в том случае, если количество билирубина намного больше, чем альбумина, то он начинает негативно воздействовать на ЦНС ребенка, провоцируя развитие так называемой «ядерной желтухи». Кроме физиологической желтухи, которая в принципе является нормой, существуют и ее патологические формы: конъюгационная наследственная желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных, инфекционно-токсические печеночные желтухи. Все эти состояния требуют направленной терапии, цель которой состоит в снижении токсичности билирубина. На сегодняшний день одним из наиболее эффективных способов этого добиться является применение фототерапии. Рассмотрим вопросы о том, что же это за метод, какие имеет показания, какие возможные побочные эффекты может вызвать.

«Вы будете спать, а мы вам поможем»

Сергей Ким, анестезиолог-реаниматолог Карагандинской областной многопрофильной больницы имени Макажанова

Сергей Ким / Фото Informburo.kz

Подключать тяжелобольных пациентов к аппарату ИВЛ нужно лишь в самых крайних случаях, когда другие, не инвазивные методы лечения не работают. Врачам приходится решать ряд проблем, главная из которых – синхронизация дыхания человека и машины. Больному вводят специальные препараты – миорелаксанты. Они позволяют снизить частоту и интенсивность дыхания так, чтобы за человека дышал аппарат. Это чревато тем, что у пациента ослабевают дыхательные мышцы, его дыхание даже после отключения аппарата может оставаться неэффективным, то есть развивается так называемая зависимость от аппарата.

Когда нам приходится подключать человека к аппарату, мы стараемся как можно мягче об этом сообщить. Как правило, больной к этому моменту уже и сам понимает, что иначе никак. Чаще всего люди говорят: «Мне страшно, я задыхаюсь. Я не могу дышать, воздуха мало! Помогите!». Тогда говорим: «Конечно, но вы уснёте и будете спать, а мы в это время вам поможем».

В такие моменты важен контакт врачей с родными пациента. У нас есть специальный врач, который за это отвечает. Если близким мало той информации, которую сообщает наш коллега, назначается время для телефонного разговора с лечащим врачом. Мы всегда стараемся подобрать простые, понятные фразы, чтобы ничего из сказанного нами не могло быть понято двояко.

Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

I. Общее положение.1.1 Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) организовано в составе Областного клинического перинатального центра (ВОКПЦ № 1) и является его структурным подразделением.1.2 В ОРИТН осуществляется оказание экстренной и плановой лечебной помощи новорожденным, рожденным в ВОКПЦ № 1 и переведенным из других лечебных учреждений области.1.3 Деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных регламентируются соответствующими нормативными документами, локальными нормативными актами, приказами по учреждению.

II. Цель и задачи отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.2.1 Основной задачей ОРИТН является снижение перинатальной заболеваемости и смертности за счет:- оказания высококвалифицированной помощи новорожденным, требующим поддержания жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии, включая пациентов с хирургической патологией в предоперационном периоде;- обеспечения санитарно-противоэпидемических. мероприятий на современном уровне и профилактика госпитальной инфекции;- проведения санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание эмоциональной поддержки родителям больных детей.2.2 Оказание практической, учебно-методической помощи врачам неонатологам и анестезиологам-реаниматологам районов области.2.3. Анализ дефектов при оказании помощи новорожденным в ВОКПЦ № 1 и районах Волгоградской области.2.4. Постоянная взаимосвязь с организационно-методическим отделом, дистанционно- консультативным центром с выездной анестезиологореанимационной неонатальной бригадой скорой медицинской помощи и РКЦ Областной детской больницы.

III. Структура отделения реанимаиии и интенсивной терапии новорожденных.3.1. Руководство отделением осуществляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от занимаемой должности руководителем учреждения в установленном порядке.3.2. Заведующий отделением непосредственно подчиняется заместителям главного врача по анестезиолого-реанимационной и педиатрической помощи.3.3. Штаты отделения устанавливаются в соответствии с действующими нормативными документами с учетом местных условий или рассчитываются в соответствии с профилем и уровнем учреждения.3.4. Медицинский персонал в своей работе руководствуется должностными инструкциями, утвержденными главным врачом учреждения.

IV. Функции отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.1. Оказание лечебно-диагностической помощи новорожденным:- мониторинг новорожденного на протяжении критических периодов ранней адаптации;- лабораторное и инструментальное исследование;- лечебно-охранительный режим и не агрессивные методы терапии;- оптимизация функций жизнеобеспечения;- индивидуализация и оптимизация интенсивной терапии;- этапность оказания интенсивной помощи новорожденным на ее различных уровнях;2. Организационно-методическая:- оказание практической, учебно-методической помощи врачам неонатологам и анестезиологам-реаниматологам районов области на рабочем месте, в отделении;- анализ историй болезни новорожденных с экспертной оценкой, родившихся в ОКПЦ и районах области;- анализ основных показателей работы отделения ежемесячно, ежеквартально;- оказание лечебно-консультативной помощи врачам неонатологам ВОКПЦ № 1;- участие в контрольно-экспертных комиссиях по перинатальной заболеваемости и смертности;3. Аналитическая функция:- оперативный и плановый анализ показателей перинатальной заболеваемости и смертности в ВОКПЦ № 1, совместно с информационно-аналитическим центром ОКПЦ и сотрудниками кафедры ФУВ ВолГМУ;- анализ дефектов лечения и обследования новорожденных в ОРИТН;

V. Критерии качества работы ОРИТН.- ранняя неонатальная смертность в ВОКПЦ № 1;- неонатальная смертность в ВОКПЦ № 1;- летальность по отделению, отдельно в группе доношенных и недоношенных;- заболеваемость госпитальной инфекцией в отделений;- летальность среди новорожденных находившихся на ИВЛ;- удельный вес пролеченных на продленной ИВЛ в различных весовых категориях (доношенные, недоношенные);- процент внутрижелудочных кровоизлияний, ретинопатия новорожденных и бронхолегочной дисплазии среди недоношенных детей;- выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела;- койко-день;- удельный вес расхождений диагнозов по данным патологоанатомических вскрытий.- учет перегоспитализированных новорожденных.

Когда фототерапия запрещена?

Несмотря на всю пользу и безобидность фототерапии, этот метод лечения имеет ряд противопоказаний, в числе которых выявленные у новорожденного:

Высокий уровень связанного билирубина в крови.
Патологические нарушения в работе печени.
Диагностированная обтурационная желтуха.

Если верить неонатологической статистике, то более 70-ти % новорожденных так или иначе сталкиваются с физиологической желтухой. Родителям не стоит пугаться этого явления, нужно лишь следовать указаниям врача. Некоторые матери считают УФ-излучение губительным для своего ребенка и отказываются от проведения лечения. Этого делать ни в коем случае нельзя, ведь если не снижать уровень свободного билирубина искусственно, то организм новорожденного будет страдать от токсического отравления и, вероятнее всего, не сможет самостоятельно справиться с таким состоянием, возникнут осложнения желтухи, вплоть до сильнейшего поражения центральной нервной системы и отказа печени. Следует ответственно подходить к новой роли родителя с самых первых минут жизни своего ребенка!

Правила посещения пациентов родственниками

Время посещения детей родственниками разрешается в строго отведенное время по пропуску:

В будние дни с 16:00 до 19:30 часов;
В выходные и праздничные дни с 11:00 до 14:00 часов, и с 16:00 до 19:30 часов.

Пропуск на посещение пациентов оформляется в Бюро пропусков при предъявлении документа, удостоверяющего личность. Время пребывания посетителя отмечается в информационном листке сотрудником охраны в Бюро пропусков. Пропуск предъявляется по первому требованию сотрудникам охраны, медицинскому персоналу, представителям администрации больницы.

Посетители должны оставлять верхнюю одежду в гардеробе, иметь при себе сменную обувь.

Посещение детей возможно только за территорией отделения. Посещение в палате к пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, осуществляется с разрешения заведующего отделением. Одновременно у ребенка в палате могут находиться только два человека (лицо, осуществляющее уход за ребенком, и посетитель).

В отделении реанимации и интенсивной терапии не разрешается посещать пациентов детям до 14 лет.

При нарушении лечебного режима, требований медицинского персонала и Правил посещения пациентов родственниками пропуск аннулируется.

ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

С вводом в эксплуатацию в 2008 году хирургического корпуса в ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» было открыто отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. Отделение развернуто на 12 коек и предназначено для лечения новорожденных детей с соматической и хирургической патологией.

В отделении работают высококвалифицированные врачи и медицинские сестры, владеющие всеми современными методами лечения и выхаживания новорожденных такими как:

— респираторная поддержка (традиционная ИВЛ, высокочастотная ИВЛ, неинвазивная вентиляция легких)- введение сурфактанта- температурная защита новорожденного- парэнтеральное питание

Отделение оснащено уникальной аппаратурой, которая позволяет проводить высокотехнологичные методы лечения (выхаживать новорожденных с экстремально низкой массой тела). На базе отделения реанимации создан центр хирургии новорожденных. Оперируют детей врачи различных хирургических специальностей: детские хирурги, нейрохирурги, оториноларингологии, офтальмологи, травматологи-ортопеды, урологи-андрологи. Такой комплексный подход к лечению новорожденных детей позволяет выхаживать детей со сложнейшей патологией. На базе отделения функционирует реанимационно-консультативный центр (РКЦ). РКЦ оснащен реанимобилями, что делает возможной транспортировку детей из любого района Челябинской области.

Недавно здесь начала работать дистанционная система видео-мониторинга визуального состояния и функциональных параметров тяжелых пациентов on-line. В эту систему включены 7 городов и районов области: Троицк, Коркино, Копейск, Аша, Чебаркуль, Сатка, Златоуст. Теперь реаниматологи областной детской больницы могут увидеть больного ребенка, его функциональные параметры воочию и быстро определить необходимость его транспортировки в областной центр, подсказать местным врачам тактику лечения маленького пациента или поддержания его жизнедеятельности до приезда опытных реаниматологов. Кроме того, в режиме видео-общения специалисты ЧОДКБ могут подсказать врачам, как обращаться со сложной реанимационной аппаратурой, которая поступала в медицинские учреждения области в последнее время по программе модернизации. Новая форма работы позволит сделать конкретные шаги по снижению младенческой смертности на Южном Урале.