Асфиксия новорожденных - причины, оценка степеней по шкале апгар, этапы реанимации

Классификация асфиксии по шкале Апгар

Чтобы поставить оценку степени тяжести асфиксии новорожденного, используют шкалу Апгар. С ее помощью врач оценивает частоту пульса, дыхание, мышечный тонус, окрас кожи и рефлексы, после чего определяет степень тяжести патологического состояния.

Чтобы поставить оценку, каждый из пяти признаков врач оценивает в 0, 1 или 2 балла. Соответственно, максимальная и самая лучшая оценка – 10 баллов. Оценку определяют с учетом таких критериев:

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Пульс, ударов в минуту	Нет	До 100	От 100 и выше
Дыхание	Нет	Нерегулярное, слабое	Активное, ребенок кричит и плачет
Тонус мышц	Руки и ноги свисают	Слабое сгибание рук, ног	Активные движения
Рефлексы	Нет	Слабые	Присутствуют, хорошо выражены
Цвет кожи	Бледный, синюшный	Тело – розовое, руки и ноги — синюшные	Розовое тело, конечности

Состояние оценивают на первой и пятой минутах жизни. Соответственно, ребенок получает две оценки: например, 8/10. Если оценка составляет 7 и ниже, состояние малыша оценивают дополнительно на 10-й, 15-й и 20-й минутах.

В зависимости от оценки по шкале Апгар, определяют степень асфиксии:

1-3 балла – тяжелая;
4-5 баллов – средняя;
6-7 баллов – легкая, или умеренная.

Оценка Апгар не отличается высокой степенью чувствительности. Поэтому если у ребенка присутствуют отклонения, для оценки асфиксии необходима дополнительная диагностика.

Лечение

Клинические рекомендации при асфиксии предусматривают первоочередное предоставление первой помощи новорожденному. Это самый ответственный шаг, который при условии грамотного проведения снижает тяжесть последствий патологического состояния и риск развития осложнений. Ключевая цель реанимационных мероприятий при асфиксии – достичь максимально высокой оценки по шкале Апгар к 5-20 минутам жизни новорожденного.

Принцип А («airway») – обеспечить свободную проходимость дыхательных путей на первом этапе реанимации. Для этого нужно создать правильное положение: запрокинуть голову, приспустить ее на 15 градусов. После этого – отсосать слизь, околоплодные воды из носа, рта, трахеи, нижних отделов дыхательных путей.
Принцип B («breath») – создать вентиляцию, обеспечить дыхание. Для этого создают струйный кислородный поток – проводят искусственную вентиляцию легких с помощью реанимационного мешка. Если ребенок не кричит – добавляют тактильную стимуляцию: поглаживание вдоль спины, похлопывание по стопам.
Принцип С («cordial») – восстановить работу сердца. В этом помогает непрямой массаж сердца. При необходимости – вводят адреналин, глюкозу, гидрокортизон и другие препараты. При этом нельзя прекращать вспомогательную вентиляцию из предыдущего этапа.

Уход за новорожденным ребенком, перенесшим асфиксию, проводится в условиях роддома. Малышей с легкой формой размещают в специальную палатку с высоким содержанием кислорода. При средней или тяжелой форме асфиксии младенцев размещают в кувез – специальный бокс, куда подается кислород. При необходимости проводят повторную очистку дыхательных путей, освобождают их от слизи.

Схему дальнейшего лечения, восстановления и ухода определяет лечащий врач. Общие рекомендации по уходу предусматривают:

В ходе реабилитации следить за состоянием ребенка помогает регулярный мониторинг:

веса малыша (два раза в день);
неврологического и соматического статуса;
объема употребляемой жидкости;
состава питания;
основных жизненных показателей: пульса, артериального давления, сатурации, частоты дыхательных движений;
лабораторных характеристик крови, мочи;
рентгенограммы грудной клетки, брюшной полости;
ультразвукового исследования брюшной полости;
нейросонографии;
электрокардиограммы, эхокардиограммы.

После выписки малыша нужно регулярно наблюдать у педиатра, невропатолога.

Материалы и методы

В период с февраля по октябрь 2019 г. было выполнено проспективное исследование эффективности применения NAVA-вентиляции у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии Иркутского областного перинатального центра. Гестационный возраст детей составил 25–32 недели, вес при рождении 520–1100 г. В связи с клиническими проявлениями тяжелой дыхательной недостаточности (шесть и более баллов по шкале Сильвермана), а также вследствие неэффективности неинвазивной респираторной поддержки всем детям были произведены интубация трахеи и перевод на аппаратную искусственную вентиляцию легких непосредственно в родильном зале (других причин тяжелой дыхательной недостаточности не было).

Реализация респираторного дистресс-синдрома была основной причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности у недоношенных детей. Внелегочные причины тяжелого состояния пациентов были исключены из исследования.

После стабилизации состояния пациенты переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжали получать респираторную поддержку, инфузионную терапию, энтеральное питание. При использовании программы генератора случайных чисел все пациенты были распределены на две группы в зависимости от режима ИВЛ. Первую группу (23 ребенка) составили недоношенные новорожденные, которым проводилась ИВЛ в режиме SIMV. Вторую группу (23 ребенка) составили новорожденные, которым проводилась NAVA-вентиляция аппаратом MAQUET Servo-n c применением Edi-катетеров 6 Fr/49 см. Респираторная поддержка применялась у детей с момента поступления в отделение реанимации из родильного зала. Для оценки показателей газового состава проводился забор венозной крови из пуповины при рождении, а также из периферической вены в течение первых трех суток. Был выполнен анализ значений рН, парциального давления углекислого газа (рСО₂), парциального давления кислорода (рО₂), дефицита оснований (ВЕ) и лактата в течение первых трех суток. Интенсивность процессов ПОЛ определяли по концентрации малонового диальдегида и глутатиона на 1-е и 7-е сутки.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы STATISTICA 10.0. Количественные данные представлены в виде медианы и квартилей (25–75 % границы интерквартильного отрезка). Анализ статистической значимости различий количественных признаков для двух независимых групп проводился с помощью критерия Манна—Уитни, для сравнения значимости различий нескольких признаков в динамике использовался критерий Краскела—Уоллиса. За уровень статистической значимости принято значение р < 0,05.

Особенности моторного развития недоношенных деток

Сразу хочется отметить, что часто психика малышей восстанавливается намного быстрее моторики

Поэтому вопросу развития двигательной функции и координации стоит уделять повышенное внимание

С момента рождения до возраста 4,5-6 месяцев недоношенные малыши значительно отстают в развитии от доношенных деток.
В период с 4,5 месяцев до полугода скорость моторного развития немного увеличивается. Если подключить к процессу реабилитации специалистов, темпы развития могут догнать доношенных детей.
С 6 до 9 месяцев опять наблюдается снижение скорости развития недоношенных деток по сравнению с доношенными.
После 9 месяцев, в наиболее благоприятном случае, происходит выравнивание в моторном отставании. Передвижение и равновесие нормализуется к возрасту 13-18 месяцев. Наблюдается неловкость и неуклюжесть в движениях, однако это проходит к 42 месяцам или раньше, если проводить специальные занятия и реабилитацию.

Недоношенные детки догоняют своих сверстников по моторному развитию к 20 месяцам, по речевому – к 2-м годам. Это приблизительные сроки – здесь все зависит от индивидуальных неврологических нарушений, которые появились в результате преждевременных родов.

Виды эмоциональных и поведенческих нарушений у детей

Такой вид нарушений поведения у детей проявляется намеренным и осознанным несоблюдением общепринятых социальных норм. Девиантные поступки, как правило, направлены в адрес взрослых.

Дефицит внимания
Протестное поведение

Выделяют три формы данной патологии: негативизм, строптивость и упрямство.

Негативизм – отказ ребенка что-либо делать лишь потому, что его об этом попросили. Чаще всего возникает в результате неправильного воспитания. К характерным проявлениям можно отнести беспричинный плач, дерзость, грубость или, напротив, замкнутость, отчужденность, обидчивость.

Упрямство – стремление добиться своей цели для того, чтобы пойти наперекор родителям, а не удовлетворить реальное желание.

Строптивость – в этом случае протест направлен против норм воспитания и навязываемого образа жизни в целом, а не на руководящего взрослого.

Агрессивное поведение

Под агрессивным поведением понимают целенаправленные действия разрушительного характера, противоречащие нормам и правилам, принятым в социуме. Ребенок вызывает у окружающих психологический дискомфорт, причиняет физический ущерб живым и неживым объектам и т. д.

Инфантильное поведение

В поступках инфантильных детей прослеживаются черты, характерные более раннему возрасту или предшествующему этапу развития. При соответствующем уровне физических способностей ребенок отличается незрелостью интегративных личностных образований.

Конформное поведение

Конформное поведение проявляется полным подчинением внешним условиям. Его основой обычно служит непроизвольное подражание, высокая внушаемость.

Симптоматическое поведение (страхи, тики, психосоматика, логоневроз, запинки в речи)

В этом случае нарушение поведения у детей является своеобразным сигналом того, что сложившаяся ситуация больше невыносима для неокрепшей психики. Пример: рвота или тошнота как реакция на стресс.

Всегда очень сложно диагностировать нарушения у детей.

Но, если признаки удается своевременно распознать и вовремя обратиться к специалисту, а лечение и коррекцию начать без промедления, то тяжелых проявлений болезни можно избежать, или же, они могут быть минимизированы.

Нужно помнить, что детские психоневрологические расстройства не проходят бесследно, они оставляют свой негативный след на развитии и социальных возможностях маленького человечка.

Но если профессиональная нейропсихологическая помощь оказана своевременно, многие заболевания детской психики излечиваются в полной мере, а к некоторым можно УСПЕШНО ПРИСПОСОБИТЬСЯ и комфортно ощущать себя в обществе.

В основном, специалисты диагностируют у детей такие проблемы, как СДВГ, тики, при которых у ребенка наблюдаются непроизвольные движения, или вокализации, если ребенку свойственно произносить звуки, не имеющие смысла. В детском возрасте могут наблюдаться тревожные расстройства, различные страхи.

При поведенческих расстройствах детьми игнорируются любые правила, они демонстрируют агрессивное поведение. В списке часто встречающихся заболеваний нарушения, имеющие отношение к расстройству мышления.

Часто неврологи и нейропсихологи применяют обозначение «пограничные расстройства психики» у детей. Это значит, что имеет место состояние, которое является промежуточным звеном между отклонением и нормой

Поэтому особенно важно вовремя начать коррекцию и быстрее приблизиться к норме, чтобы в последствие не ликвидировать пробелы в интеллектуальном, речевом и социальном развитии

Причины возникновения психических детских нарушений различны. Нередко они обусловлены наследственным фактором, болезнями, травматическими поражениями.

Поэтому родители должны ориентироваться на комплексные коррекционные методики.

Что лечит массаж

Манипуляция является действительно незаменимой процедурой в лечении детей раннего возраста. Благодаря минимальному числу противопоказаний, его широко назначают не только при патологиях опорно-двигательного аппарата или нервной системы. Процедура помогает справиться с последствиями травм, ускорить выздоровлениее при заболеваниях дыхательных путей.

Когда назначается массаж новорожденному:

Детский-церебральный паралич.
Кривошея и деформации грудной клетки.
Врожденный вывих бедра или дисплазия.
Повреждения плечевого сустава.
Заболевания ЖКТ, в том числе колики.
Деформации ног и стоп (варус, вальгус, косолапость).
Нарушения обменных процессов, особенно в периоде реабилитации последствий рахита.
Мышечная гипотрофия.
Бронхиальная астма.

Процедура является важной частью комплексной терапии, ускоряя процесс выздоровления. Обычно назначается совместно с физиолеченим и гимнастикой

Дополнить лечение можно рефлексотерапией.

Ограничением для проведения массажа является высокая температура и острый инфекционный или воспалительный процесс. Противопоказанием служит также наличие кожных заболеваний, тяжелых нарушений кровообращения и онкологических процессов.

Литература

Hamilton B.E., Martin J.A., Ventura S.J. Births: preliminarydatafor2012. National Vital Statistics Reports. 2013; 62(3): 1–20.
Stoll B.J., Hansen N., Bell E.F., Walsh M. Trends in care practices, morbidity, and mortality of extremely preterm neonates. 1993–2012. JAMA. 2015; 314(10): 1039–1051. DOI: 10.1001/jama.2015.10244
Анурьев А.М., Горбачев В.И. Гипоксически-ишемические поражения головного мозга у недоношенных новорожденных. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119(8): 63–69. DOI: 10.17116/jnevro201911908263
Zhang H., Dysart K., Kendrick D.E. Prolonged respiratory support of any type impacts outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatric Pulmonology. 2018; 53(10): 1447–1455. DOI: 10.1002/ppul.24124
Narchi H., Chedid F. Neurally adjusted ventilator assist in very low birth weight infants: current status. World Journal of Methodology. 2015; 5(2): 62–67. DOI: 10.5662/wjm.v5.i2.62
Reiterer F., Scheuchenegger A., Resch B., et al. Bronchopulmonary dysplasia in very preterm infants: Outcome up to preschool age, in a single center of Austria. Pediatrics International. 2019; 61(4): 381–387. DOI: 10.1111/ped.13815
Миткинов О.Э., Горбачев В.И. Неинвазивная вентиляция легких у новорожденных. Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014.
Unal S., Ergenekon E., Aktas S., et al. Effects of Volume Guaranteed Ventilation Combined with Two Different Modes in Preterm Infants. Respiratory Care. 2017; 62(12): 1525–1532. DOI: 10.4187/respcare.05513
Stein H., Alosh H., Ethington P., White D.B. Prospective crossover comparison between NAVA and pressure control ventilation in premature neonates less than 1500 grams. Journal of Pediatrics. 2013; 33(6): 452–456. DOI: 10.1038/jp.2012.136
Stein H., Howard D. Neurally adjusted ventilatory assist in neonates weighing < 1500 grams: a retrospective analysis. Journal of pediatrics. 2012; 160(5): 786–789. DOI: 10.1016/j.jpeds.2011.10.014
Gibu C.K., Cheng P.Y., Ward R.J., et al. Feasibility and physiological effects of noninvasive neurally adjusted ventilatory assist in preterm infants. Pediatric Research. 2017; 82(4): 650–657. DOI: 10.1038/pr.2017.100
LoVerde B., Firestone K.S., Stein H.M. Comparing changing neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) levels in intubated and recently extubated neonates. Journal of perinatology. 2016; 36(12): 1097–1100. DOI: 10.1038/jp.2016.152
Горячев А.С., Савин И.А. Основы ИВЛ. М.: Медиздат; 2009. C. 202–203.
Голосная Г.С. Нейрохирургические аспекты патогенеза гипоксических поражений мозга у новорожденных. М.: Медпрактика-М; 2009.
Лоскутова Е.В. Роль дестабилизации процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе гипоксии у недоношенных новорожденных. Казанский медицинский журнал. 2017; 98(5): 803–808. DOI: 10.17750/KMJ2017-803
Горячкина Н.М., Чжоу Сян Ду, Ли Ци. Клиническое значение определения показателей оксидативного стресса в конденсате выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2011; 42: 8–12.
Миткинов О.Э., Горбачев В.И. Уровень цитокинов у недоношенных новорожденных детей при различных методах респираторной поддержки и их влияние на неонатальные исходы. Вопросы практической педиатрии. 2014; 9(3): 15–19.
Луцкий М.А., Куксова Т.В., Смелянец М.А., Лушникова Ю.П. Свободнорадикальное окисление липидов и белков — универсальный процесс жизнедеятельности организма. Успехи современного естествознания. 2014; 12(1): 24–28.
Воробьева Е.А., Долотова Н.В., Кочерова О.Ю. Особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития и перинатальными поражениями ЦНС в анамнезе. Вестник новых медицинских технологий. 2011; 18(1): 49–51.

Общие сведения о заболевании

Асфиксию диагностируют у 4-6% детей. Причем процент колеблется в зависимости от степени недоношенности плода. У малышей, которые рождаются до 36 недели, частота развития патологии достигает 9%, а у детей, родившихся после 37 недели – снижается до 1-2%.

Научные определения асфиксии новорожденного сводятся к тому, что ребенок не может самостоятельно дышать или совершает поверхностные судорожные дыхательные движения, которые не позволяют организму получить кислород в достаточном объеме. Авторы рассматривают асфиксию младенцев как удушье, при котором сохраняются другие признаки того, что плод жив: есть сердцебиение, пуповина пульсирует, мускулатура слабо, но сокращается.

К причинам развития асфиксии новорожденных относят комплекс факторов риска, которые нарушают кровообращение и функции дыхания плода в утробе и в процессе рождения. К наиболее распространенным причинам относятся:

Наиболее частой причиной асфиксии является внутриутробная гипоксия, то есть нехватка малышу кислорода в утробе матери.

Какими бы ни были причины патологического состояния, оно вызывает у ребенка одинаковые процессы:

нарушает обмен веществ и кровоциркуляцию;
сгущает, повышает вязкость крови;
наносится ущерб головному мозгу, печени, сердцу, надпочечникам;
органы отекают, происходит излияние крови;
происходят сбои в работе центральной нервной системы.

Чем дольше организм ощущает нехватку кислорода, тем более серьезной становится степень поражения тканей, органов и систем.

Основные рекомендации

Несмотря на широкие возможности массажа, перед курсом следует ознакомиться с основными правилами проведения:

Выполнять через полчаса после еды или за 40 минут до кормления.
Кожа малыша должна быть сухая и чистая.
Не желательно проводить процедуру прямо перед сном.
Ребенок должен быть спокоен, не плакать и не кричать.

Простые движения можно выполнять дома самостоятельно. Главное следить за комфортом младенца, не допуская напряжения или беспокойства. Поглаживания выполняются сверху вниз, по направлению тока крови. Правильным действиям может обучить ваш участковый педиатр. Лечебный и общеукрепляющий массаж лучше доверить профессионалам.

Важно: до 3 месячного возраста массажу не подвергаются области подмышек, родничка и внутренняя поверхность бедра. Массаж для малышей не обязательно назначается врачом

Можно записаться на оздоровительный курс без специальных показаний, особенно важна процедура для недоношенных младенцев и детей, рожденных путем кесарева сечения

Массаж для малышей не обязательно назначается врачом. Можно записаться на оздоровительный курс без специальных показаний, особенно важна процедура для недоношенных младенцев и детей, рожденных путем кесарева сечения.

НЕКОТОРЫЕ ПРИЁМЫ МАССАЖА И УПРАЖНЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОБЩЕМУ РАССЛАБЛЕНИЮ МЫШЦ ТЕЛА РЕБЁНКА

Ранее уже отмечалось, что массаж детей первых месяцев жизни носит, в основном, расслабляющий характер, прекрасным расслабляющим эффектом обладает приём поглаживания, его широко используют в детском массаже, скольжение руки взрослого должно быть очень мягким и медленным. Приёмы растирания и разминания также могут способствовать расслаблению, если выполнять их нежно и мягко, в более медленном, чем обычно, темпе. Из специальных приёмов особенно эффективно потряхивание, которое часто используется для снижения повышенного тонуса мышц конечностей при выполнении пассивных движений, при этом ваша рука плотно захватывает ручку или ножку ребёнка, как бы сливаясь с ней, и мелко дрожит, направление колебательных движений зависит от направления движения, которому вы помогаете, ритм и скорость колебаний волнообразно меняется. Сначала это движение может показаться слишком сложным, с целью тренировки попробуйте следующее упражнение: в руку, обращённую ладонью вниз, вставьте между двумя пальцами карандаш, во время выполнения приёма карандаш рисует на листе бумаги вибрационную кривую, она должна быть довольно равномерной, без резких перепадов. Для расслабления мышц успешно применяют точечный массаж (точечную вибрацию), он заключается в следующем: подушечкой одного пальца (большого, указательного или среднего) надавливают на определённую зону (точку) с одновременной вибрацией, не отрываясь от неё в течение пяти-пятнадцати секунд, колебательные движения должны быть очень мелкие (почти незаметное дрожание), быстрые, причём лучше, если скорость их будет меняться волнообразно (вначале помедленнее, в середине быстро, в конце снова помедленнее), давление на точку также меняется от поверхностного к глубокому и к концу снова ослабевает. Точечный массаж делается руками по 2-3 надавливания с паузами между ними по 3-5 секунд, во время которых на массируемом участке проводится поглаживание. Весьма эффективны для расслабления мышц некоторые позы и упражнения лечебной гимнастики: поза эмбриона- ребёнок лежит на спине, руки малыша скрещивают на груди, сгибают ноги, колени приводят к животу, пригибают голову вперёд, позу фиксируют руками взрослого, в этой позе можно покачивать ребёнка к себе-от себя и с одного бока на другой 5-10 раз, движения делать плавно, ритмично. покачивание на мяче- с помощью укладывания ребёнка на мяч и покачивания его в этом положении, также можно устранить или значительно снизить выраженное повышение мышечного тонуса, упражнения проводят следующим образом: ребёнка укладывают животом и грудью на мяч и, придерживая его, медленно покачивают вперёд-назад, вправо-влево и по кругу, медленное размеренное покачивание ребёнка на мяче (лёжа на животе) можно сочетать при повышенном тонусе мышц-сгибателей рук с осторожным (без насилия) выведением их вперёд. покачивание на весу- держа ребёнка вертикально на весу, слегка покачивайте его туловище из стороны в сторону, это упражнение хорошо делать в воде, покачивая ребёнка в вертикальном или горизонтальном положении. Плавание оказывает наибольшее расслабляющее действие, ежедневное купание в тёплой (но не горячей) воде, плавательные движения в большой ванне или занятия в бассейне исключительно полезны для малышей.

Основные признаки и симптомы

Наиболее очевидным диагностическим признаком является расстройство дыхательных процессов. Именно оно в последующем приводит к нарушениям работы сердечно-сосудистой системы, ослаблению мышечного тонуса и рефлексов ребенка.

Клинические проявления умеренной асфиксии:

вялость, слабость;
сниженная двигательная активность;
слабые реакции;
угнетенные рефлексы;
малоэмоциональный крик;
тахикардия;
аритмичное дыхание, иногда – с хрипами;
кожа – синюшная, но может быстро порозоветь.

Состояние ребенка при этом считается среднетяжелым. В течение первых 2-3 дней жизни он находится в состоянии повышенной возбудимости, которое может сменяться синдромом угнетения, слабости, вялости. Проявляется состояние мелким тремором рук и ног, нарушенным сном, слабыми рефлексами.

При тяжелой асфиксии клиническая картина включает:

отсутствие крика при рождении;
рефлексы сильно угнетены или резко снижены;
кожа синюшная, бледная, с «мраморным рисунком»;
дыхание поверхностное, аритмичное и периодически отсутствующее;
в легких прослушиваются хрипы;
биение сердца слабое, глухое;
судороги.